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1	性別	男性 女性
2	お名前
3	年齢
4	お住まい（都道府県名で結構です）
5	今回ご希望されるカウンセリングのタイプを選択してください	メールカウンセリング（３往復）初回\8,000 長期メールカウンセリング（３ヵ月\100,000） 長期メールカウンセリング（６ヵ月\200,000） 対面式カウンセリング（\3,000または\12,000） 神田カウンセリングによる料金です
6	今回ご相談される内容を簡単にご記入ください

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